Dysmorphe (T-förmige) Gebärmutter – die Grundlagen: Was ist das, und wer sollte untersucht werden?

Die normale Gebärmutter

Um zu beurteilen, ob eine Gebärmutter normal ist, müssen wir uns zunächst auf den Betrachtungswinkel einigen. Eine Gebärmutter besteht vereinfacht aus zwei flachen Muskelplatten (dem Myometrium), die von vorne nach hinten aneinanderliegen; dazwischen liegt die Gebärmutterhöhle, die von der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) ausgekleidet ist.

Bei einer Frau im gebärfähigen Alter ist die normale Gebärmutter etwa 7 cm lang: der Gebärmutterkörper (Corpus) etwa 4–5 cm und der Gebärmutterhals etwa 2–3 cm – ein Verhältnis von Corpus zu Zervix von 2 : 1. Die Gebärmutter entwickelt sich aus den Müller-Gängen, aus denen Gebärmutterhals, Gebärmutterkörper und Eileiter entstehen.

Schließlich hat die normale Gebärmutterhöhle im mittkoronaren Schnitt (Ansicht von vorne nach hinten) die Form eines umgekehrten Dreiecks, und die Muskulatur, die sie auf drei Seiten begrenzt, ist ähnlich dick.

Was ist eine dysmorphe Gebärmutter?

Eine dysmorphe Gebärmutter, auch T-förmige Gebärmutter genannt, ist eine angeborene Fehlbildung, die durch eine abnorme Entwicklung der Gebärmuttermuskulatur entsteht. Eine Muskelschicht ist zu dick und engt die Gebärmutterhöhle so ein, dass sie wie der Buchstabe T aussieht.

Eine dysmorphe Gebärmutter geht mit einer verminderten Durchblutung der Gebärmutterschleimhaut, einem gestörten Blutfluss und gestörten Kontraktionen der Gebärmutter, einer beeinträchtigten Empfänglichkeit der Gebärmutterschleimhaut, einer gestörten Einnistung des Embryos und einer schlechten Dehnung der Gebärmutter in der Schwangerschaft einher.

Symptome – wer sollte untersucht werden?

Eine Frau mit dysmorpher Gebärmutter, die nicht schwanger werden möchte, wird möglicherweise nie diagnostiziert, da die Fehlbildung selten andere gynäkologische Probleme verursacht, die Anlass für eine Untersuchung geben. Für die Einnistung und die Schwangerschaft gilt jedoch: Eine dysmorphe Gebärmutter verringert die Chance auf eine Einnistung und erschwert es der Gebärmutter, sich zu dehnen und einem wachsenden Baby Platz zu bieten. Wenn einer der folgenden Punkte auf Sie zutrifft, lassen Sie sich von einem Spezialisten untersuchen.

1. Schwache Periode. Regelmäßiger Zyklus, aber geringe Blutungsmenge (am stärksten Tag nicht mehr als 3 Binden, und diese nicht einmal ganz durchtränkt).
2. Fehlgeburt im ersten Trimester. Ein sichtbarer Fötus ohne Herzschlag, eine Windmole (leere Fruchthöhle), eine extrauterine Schwangerschaft oder sogar ein positiver Bluttest, bei dem das hCG eine Zeit lang ansteigt und dann von selbst wieder abfällt.
3. Hämatokrit (Hct) von 40 % oder höher. Eine Frau im gebärfähigen Alter, die jeden Monat menstruiert, hat normalerweise einen Hct von etwa 35–39 %. Liegt Ihr Wert über 40 %, sollten Sie aufmerksam werden.
4. In Kinderwunschbehandlung, aber immer noch nicht schwanger. Selbst nach IVF und chromosomal getesteten Embryonen nistet sich nichts ein. Ich sehe es so: Etwa 80 % der Frauen im gebärfähigen Alter haben Gebärmuttermyome und etwa 50 % der Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch haben Endometriose – beides lässt sich im Routineultraschall leicht erkennen. Wenn die Gebärmutter völlig normal aussieht, lohnt sich die Frage, aus welchem Blickwinkel sie normal ist. Die Grundgleichung für eine Schwangerschaft lautet: normaler Embryo plus normale Gebärmutter. Wenn über längere Zeit normale Embryonen transferiert wurden, ohne dass eine Schwangerschaft eintritt, lohnt es sich meiner Meinung nach, die Gebärmutter genauer anzusehen.

Diagnose einer dysmorphen Gebärmutter

Es gibt mehrere Möglichkeiten, eine dysmorphe Gebärmutter zu diagnostizieren. Sie unterscheiden sich in ihrer Sensitivität, und manche hängen von der Erfahrung des Untersuchers ab.

Unabhängig vom eingesetzten Verfahren muss zuverlässig dargestellt werden:

• Ein mittkoronarer Schnitt der Gebärmutter (Ansicht von vorne nach hinten)
• Die äußere Kontur der Gebärmutter – ob die Oberfläche glatt oder eingezogen ist
• Die Form der inneren Gebärmutterhöhle

Diagnostische Hysteroskopie

Eine Kamera wird durch Scheide und Gebärmutterhals in die Gebärmutterhöhle eingeführt – ein operativer Schnitt ist daher nicht nötig. Dank der Fortschritte in der medizinischen Bildgebung hat ein diagnostisches Hysteroskop heute einen Durchmesser von nur 3–4 mm. Die vaginoskopische Technik kommt zudem ohne Spekulum und Kugelzange aus, sodass die Untersuchung für die Patientin angenehmer und weniger schmerzhaft ist.

Eine normale Gebärmutter zeigt eine weite Höhle, eine rosafarbene Gebärmutterschleimhaut und beide Eileiterabgänge. Eine dysmorphe Gebärmutter zeigt eine enge Höhle, die wie ein Tunnel in die Tiefe verläuft, eine blasse Schleimhaut und keine sichtbaren Eileiterabgänge.

Panoramaansicht der Gebärmutterhöhle durch das Hysteroskop

Illustration zur Erklärung; kein Foto einer echten Patientin.

3D-Vaginalultraschall (3D-TVUS)

Die Gebärmutter lässt sich in einen klaren mittkoronaren Schnitt einstellen, sodass sowohl die äußere Kontur als auch die innere Höhle mit hoher Genauigkeit beurteilt werden können. Die Untersuchung ist kostengünstig, das Ergebnis liegt sofort vor, und sie hängt weniger von der Erfahrung des Untersuchers ab, erfordert allerdings eine zusätzliche Ausbildung im Ultraschall. Eine dysmorphe Gebärmutter erscheint als eine Gebärmutter mit einer Höhle, deren Seitenwände so verdickt sind, dass die Höhle die Form des Buchstabens T hat.

Darstellung im 3D-Transvaginalultraschall (3D-TVUS), mittkoronarer Schnitt

Illustration zur Erklärung; kein Foto einer echten Patientin.

2D-Transvaginalultraschall (2D-TVUS)

Es steht nur der Sagittalschnitt (Seitenansicht) zur Verfügung, daher ist er für die Diagnose wenig geeignet: Der Untersucher braucht große Erfahrung und muss sich auf seine Vorstellungskraft verlassen, und Winkel in der Koronarebene lassen sich nicht messen – die Genauigkeit ist daher schlecht.

Hysterosalpingographie (HSG)

Dies ist dieselbe Untersuchung, mit der die Eileiter überprüft werden. Sie zeigt die innere Höhle, aber nicht die äußere Kontur, daher ist die Genauigkeit gering.

Behandlung – hysteroskopische Metroplastik

Derzeit gibt es kein allgemein anerkanntes Behandlungsprotokoll für die dysmorphe Gebärmutter, und es liegen keine vergleichenden Studien (randomisierte kontrollierte Studien) zu den Behandlungsergebnissen vor. Dennoch sind sich Spezialisten weltweit einig, dass eine Frau mit dysmorpher Gebärmutter und Kinderwunsch operiert werden sollte, um über das Hysteroskop eine normale Gebärmutterhöhle wiederherzustellen (hysteroskopische Metroplastik). Alle Studien weisen in dieselbe Richtung: Nach der Operation verbessern sich die Schwangerschaftsergebnisse, und Fehlgeburten werden seltener.

Die hysteroskopische Metroplastik kann in der frühen Follikelphase (vor dem Eisprung) durchgeführt werden, wenn die Gebärmutterwand noch dünn ist und sich die Gebärmutter nicht gegen das Instrument zusammenzieht. Das Prinzip besteht darin, die linke und rechte Gebärmuttermuskulatur in einer geraden Linie einzuschneiden und den Schnitt entlang dieser Linie schrittweise zu vertiefen, bis – vom Isthmus aus nach oben geblickt – der Eileiterabgang (Ostium tubae) zu sehen ist. Es wird kein Gebärmuttergewebe entfernt, es sei denn, in der Höhle liegt ein weiterer Befund vor, etwa ein Endometriumpolyp oder ein submuköses Myom.

Nach der Operation

Die meisten Patientinnen kehren nach der Operation zu einem nahezu normalen Alltag zurück, da das Instrument durch den Gebärmutterhals in die Höhle eingeführt wird und keine Bauchwunde entsteht. Es kann zu leichten vaginalen Blutungen kommen, vor allem in der ersten Woche.

Ich empfehle, nach der Operation einen Monat lang oder bis zur nächsten Periode auf Geschlechtsverkehr zu verzichten, da ein Risiko für eine Infektion der Gebärmutterhöhle besteht.

Narbenbildung (Verwachsungen) in der Gebärmutterhöhle lässt sich vorbeugen, indem die Schnitte an der linken und rechten Seite gesetzt werden, wo Vernarbungen sehr unwahrscheinlich sind, indem unmittelbar nach der Operation ein Anti-Adhäsions-Gel in die Höhle eingebracht wird, indem hochdosiertes Östrogen gegeben wird, damit die Gebärmutterschleimhaut über den Operationsbereich wächst, und indem Antibiotika zur Infektionsvorbeugung verabreicht werden.

Nachkontrolle

Nach der Operation sollte die Gebärmutterhöhle erneut mit einer diagnostischen Hysteroskopie oder einem 3D-TVUS beurteilt werden, um zu sehen, ob ihre Form wieder normal ist.

Eine diagnostische Hysteroskopie mit vaginoskopischer Technik kann ambulant durchgeführt werden, dauert nicht lange und verursacht kaum oder keine Schmerzen.

Diagnostische Hysteroskopie derselben Patientin mit dysmorpher Gebärmutter

Illustration zur Erklärung; kein Foto einer echten Patientin.

Nach der Kontrolluntersuchung können die Patientinnen versuchen, auf natürlichem Weg schwanger zu werden, oder sofort mit der ovariellen Stimulation für eine IVF beginnen.

Wenn ein Kryotransfer geplant ist, empfehle ich, mindestens 2 Menstruationszyklen abzuwarten, bevor mit der Vorbereitung der Gebärmutterschleimhaut für den Transfer begonnen wird.

Behandlungsergebnisse nach der Operation

Die Technik unserer Klinik für digitale Hysteroskopie macht hysteroskopische Operationen sicherer, präziser und angenehmer und stellt die Gebärmutterhöhle so wieder her, dass sie bereit ist, einen Embryo aufzunehmen. Fast 100 Patientinnen wurden hier operiert, und ich habe die Schwangerschaftsergebnisse der Patientinnen mit dysmorpher Gebärmutter nach der Operation ausgewertet:

• Patientinnen mit korrigierter dysmorpher Gebärmutter erreichten innerhalb des ersten Jahres nach der Operation eine Schwangerschaftsrate von 72,5 %.
• Von den schwanger gewordenen Patientinnen wurden 66,7 % auf natürlichem Weg schwanger, und 33,3 % benötigten eine assistierte Reproduktion (IVF, ICSI).
• Ob auf natürlichem Weg oder durch IVF – es dauerte etwas mehr als 5 Monate.

Insgesamt etwa 5 Monate, ob auf natürlichem Weg oder mit IVF. Daten von fast 100 bei LIFE by Dr. Pat operierten Patientinnen.

Zusammenfassung

• Eine dysmorphe (T-förmige) Gebärmutter ist eine angeborene Fehlbildung der Gebärmutter, die bei Patientinnen mit unerfülltem Kinderwunsch häufig vorkommt und Unfruchtbarkeit sowie Fehlgeburten verursacht.
• Die Patientinnen haben oft eine schwache Periode (am stärksten Tag nicht mehr als 3 Binden, Periode kürzer als 4 Tage), wiederholte Fehlgeburten oder keine Schwangerschaft nach IVF und Transfer chromosomal normaler Embryonen.
• Die Diagnose erfolgt mittels 3D-Transvaginalultraschall (3D-TVUS) oder Hysteroskopie.
• Die Behandlung ist die hysteroskopische Metroplastik.
• Die Operation erhöht die Chance auf eine Schwangerschaft deutlich und senkt das Risiko einer Fehlgeburt.

Literatur

• Vichinsartvichai P. ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก — Congenital Malformation of the Uterus. Kapitel 11, Dysmorphic uterus. 1. Aufl., 2022.
• Coelho Neto MA, Ludwin A, Petraglia F, Martins WP. Definition, prevalence, clinical relevance and treatment of t-shaped uterus: systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021;57(3):366-377. doi:10.1002/uog.23108